Especial PEC 55: Entrevista com Fabiola Sulpino Vieira

04/12/2016

Especial PEC 55: Entrevista com Fabiola Sulpino Vieira

A Proposta de Emenda Constitucional (PEC) 55/2016 (PEC 241, até passar a tramitar no Senado) está entre os temas políticos atuais mais relevantes. Caso seja aprovada, terá impacto durante muitos anos no país e, caso não seja, certamente jogou luz no debate econômico sobre várias áreas do Estado brasileiro. Por isso, o USP Debate dá início a uma série de entrevistas tendo esta PEC como tema central: destrincharemos o assunto em setores específicos para buscarmos um entendimento mais completo sobre as consequências da adoção do congelamento proposto pela emenda em questão.

O Governo Federal propõe, com a PEC 55/2016, o que ele mesmo chama de “Novo Regime Fiscal”. Nele adota-se, grosso modo, pelos próximos “vinte exercícios fiscais”, ou seja, pelos próximos vinte anos, o congelamento das despesas primárias (todas, menos as financeiras; tudo o que não é dívida pública) nos valores do ano de 2017, acrescentando-se, ano a ano, apenas a correção pela inflação (despesas primárias de 2018 = despesas primárias de 2017 + inflação de 2017; despesas primárias de 2019 = despesas primárias de 2018 + inflação de 2018 etc.).

É importante notar que não estão incluídos nesse congelamento de despesas os repasses a Estados e Municípios (mas o congelamento afeta as transferências feitas pelo Ministério da Saúde às Secretarias de Saúde Municipais e Estaduais), eventuais necessidades de créditos extraordinários (por calamidades ou guerra, por exemplo), despesas da Justiça Eleitoral com eleições e despesas de estatais não-dependentes (além das já citadas despesas financeiras).

Também vale nota o fato do Presidente da República ter a possibilidade de, a partir do décimo ano, propor alterações no método de correção dos limites de gastos (com a ressalva de que apenas uma alteração pode ser proposta por mandato presidencial).

(O texto da PEC pode ser acessado em: https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/127337)

Este, o primeiro dos materiais, trata da relação da PEC e seus prováveis impactos com a área da Saúde. Para isso, fizemos perguntas à pesquisadora Fabiola Sulpino Vieira. Fabiola é especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental no Ipea; tem doutorado em Saúde Coletiva (UNIFESP), mestrado em Economia da Saúde (UNIFESP) e em Química Orgânica (UFSCAR), além de graduação em Farmácia-Bioquímica (UNESP); especialista em Gestão Pública (FESPSP). Ela nos trouxe dados, previsões e opiniões sobre possíveis decorrências da PEC 55 na Saúde, em especial no Sistema Único de Saúde (SUS).

Boa leitura!

USP Debate -  Você aponta, num cenário provável [1] com a aprovação da PEC, perda acumulada de quase 750 bilhões de reais para a saúde, ao fim dos 20 anos. O que isso representa? Você pode, por favor, colocar esse valor em perspectiva?

Fabiola Sulpino Vieira - Caso a Proposta de Emenda à Constituição nº 55 (PEC 55) seja aprovada, a perda de recursos em relação à regra atual de aplicação mínima pelo governo federal, dada pela Emenda Constitucional nº 86 [2], pode ser maior ou menor a depender do crescimento da economia e de seus reflexos no crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) [3] e das receitas. Quanto mais o PIB crescer, maior será a perda para saúde. A saúde só não perde com a PEC 55 se o crescimento da economia for igual ou menor que zero nos próximos vinte anos e as receitas ficarem estagnadas, algo improvável. Em um cenário de crescimento do PIB a uma taxa de 1% ao ano a perda seria de R$ 161 bilhões em vinte anos, de R$ 407 bilhões com taxa de 2% ao ano e de R$ 734 bilhões se o crescimento for de 3% ao ano (o Rodrigo Benevides e eu atualizamos os números publicados na Nota Técnica Disoc/Ipea nº 28 porque houve mudança na PEC, na medida em que o congelamento foi alterado para iniciar em 2018, utilizando como referência a aplicação mínima de 15% da receita corrente líquida [4] de 2017). Isso representa queda na participação do gasto federal com saúde no PIB e também no gasto per capita. O resultado é que o Sistema Único de Saúde (SUS) deixaria de contar com recursos certos, em razão da vinculação constitucional da despesa à receita, e passaria a ter de disputar recursos cada vez mais escassos com outras políticas públicas igualmente importantes, dado o teto de gasto. Para a saúde, o congelamento do gasto federal provocaria maiores dificuldades para a oferta de bens e serviços de saúde como medicamentos, equipamentos, consultas, exames, internação, entre outros. A população crescerá e a estrutura demográfica se modificará nos próximos vinte anos, aumentando a parcela de idosos em quase 100%, o que exige o redimensionamento do sistema de saúde para fazer frente a maior demanda por cuidados.

 UD - Desde 2012, o peso de "Saúde e Cuidados Pessoais" no cálculo do IPCA [5] é de pouco mais de 11%. Somadas, variações nos preços de "Habitação", "Transportes" e "Alimentação e Bebidas" chegam a quase 60% da composição do IPCA. Isso representa um problema para a saúde pública, caso a PEC seja aprovada?

FSV - Um dos argumentos que tem sido utilizado é o de que a atualização monetária do orçamento da saúde pelo IPCA não seria adequada porque o índice geral é menor do que o índice setorial. Mas a comparação mais adequada para refletir os custos dos serviços do SUS não seria com o componente “saúde e cuidados pessoais”, pois a cesta de produtos dos “cuidados pessoais” do IPCA inclui papel higiênico, absorventes, artigos de maquiagem, desodorantes, entre outros. Se compararmos as variações desses índices no período 2009-2015, por exemplo, o IPCA geral variou 55,3%, e o componente “Saúde e cuidados pessoais” ficou bastante próximo, com 55,8%, mas desagregando esse item em seus três subitens, verificamos que “serviços de saúde” foi o que apresentou maior variação, de 76,1%, enquanto “Produtos farmacêuticos e óticos variou 39,3%, e “cuidados pessoais” variou 42,0%. A correção dos limites mínimos da saúde e do teto das despesas primárias pelo IPCA geral representa, portanto, um problema para a saúde pública, pois o orçamento federal [10] estaria sendo atualizado pelo índice geral, sem considerar que os preços dos serviços variam acima desse índice. Isso representaria mais perdas para a saúde pública.

UD - Quais são os principais problemas de gestão que você enxerga na saúde pública, hoje? A PEC ataca, direta ou indiretamente, algum deles? A PEC agrava algum deles?

FSV - Uma questão crucial de gestão diz respeito aos recursos humanos. Ambos, gestores e técnicos do SUS precisam ter formação e qualificação para exercerem suas funções. Além disso, é preciso analisar quais são as principais causas da precarização dos vínculos de trabalho nos três entes da federação. Parece que está aumentando. A saúde é muito intensiva no uso do trabalho humano e isso não pode ser negligenciado de nenhuma forma, seja para a provisão de cuidados seja para a gestão do sistema de saúde em seus diferentes níveis.

Outra questão diz respeito à gestão da informação. Informatizar e conectar os diversos serviços de saúde em uma rede do SUS possibilitaria a implementação de medidas para melhorar o cuidado ofertado à população e a gestão do sistema, otimizando o uso de recursos.

Resolvida a questão dos recursos humanos e da tecnologia de informação, várias oportunidades de melhoria podem ser apontadas para diversos temas, entre eles, o planejamento, a coordenação interfederativa das políticas, o monitoramento e avaliação dos serviços e programas, as compras de medicamentos e outras tecnologias, a gestão dos custos, a comunicação com a sociedade, o dimensionamento da oferta de bens e serviços, considerando os vazios assistenciais e as mudanças na estrutura demográfica da população brasileira, enfim, sempre é possível aperfeiçoar qualquer sistema, política, programa etc.

Em relação à PEC, o problema é que com menos recursos em relação ao que poderia ser alocado com a regra atual, considerando inclusive o aumento da população, será difícil fazer os investimentos necessários para aprimoramento da gestão.

 UD - Você percebe algo que crie tensão para uma maior eficiência nos gastos com saúde, como o governo afirma que deve acontecer?

FSV - Implementar medidas para melhorar a eficiência no uso dos recursos sempre é possível e, na eventualidade de congelamento do gasto federal, os gestores teriam que trabalhar nesse sentido. Contudo, há limite para isso. A dificuldade, caso a PEC seja aprovada, é que a pressão continuará grande para o custeio dos serviços frente ao orçamento federal congelado por duas razões principais: a primeira devido à persistência de vazios assistenciais no SUS; a segunda devido à pressão crescente que será exercida pelo envelhecimento da população sobre os custos do sistema de saúde. Os investimentos podem ser afetados e os recursos para melhorar a gestão também porque a prioridade será o atendimento à população nos serviços existentes. Isso pode atingir diretamente os investimentos em infraestrutura física e tecnológica, reduzindo as possibilidades, por exemplo, de informatização dos serviços. É preciso lembrar também que os municípios já alocam em saúde, em média, 23,3% de seus recursos próprios e que os estados estão enfrentando importante crise financeira, o que, em ambos os casos, constitui limite para alocação de mais recursos no SUS. 

UD - Ainda que aconteça, aumento de eficiência é o suficiente para melhorar o estado da saúde no país?

FSV - O aumento da eficiência é sempre desejável, mas é inevitável discutir o financiamento do sistema. O consenso entre os especialistas é de que o sistema é subfinanciado. Em 2013, o gasto público do Brasil como participação do PIB foi de apenas 3,6% e o gasto per capita foi de U$ 591 (paridade do poder de compra - PPC [11]).

UD - O que pode ser entendido por “eficiência” no setor da Saúde? Que parâmetros usar para medir tal eficiência?

FSV - Há dois conceitos relevantes de eficiência. A eficiência técnica que diz respeito ao uso ótimo dos insumos na produção de um bem ou serviço, aumentando a produção para um dado volume de recursos ou reduzindo o consumo de recursos para a produção de um determinado bem ou serviço. E a eficiência alocativa, que está relacionada à alocação de recursos ou insumos (pessoas, tecnologias etc) da melhor forma possível para maximizar o resultado, evitando-se desperdícios. Dito isto, uma questão importante quando se discute eficiência no SUS precisa ser considerada. Os princípios que devem ser observados primordialmente no sistema são os de acesso universal, integral e igualitário. A eficiência deve ser levada em conta após a observância desses princípios.

UD - Como melhorar essa eficiência?

FSV - É sempre muito fácil falar que é preciso melhorar a eficiência do SUS, mas dizer como fazer é um grande desafio. Uma discussão entre os estudiosos da saúde poderia ajudar a pensar medidas concretas. De todo modo, do meu ponto de vista, para começar, investir em pessoas e tecnologias de informação é muito importante. A maioria das unidades de saúde não estão informatizadas. Isso significa que muitas delas não têm acesso à internet e sequer possuem computadores em quantidade suficiente para a realização das atividades administrativas de maneira satisfatória. Com a informatização, a produção e os controles sobre o uso de medicamentos e outros produtos poderiam ser aprimorados. Assim como poderia ser implantado o prontuário eletrônico de forma acelerada. Além disso, a criação de uma rede favoreceria a comunicação no SUS, ampliando as possibilidades de capacitação para os profissionais e de desenvolvimento de atividades diversas com os usuários, reduzindo-se seus custos. Outra medida importante é a implantação da gestão de custos. Não se desenvolveu de forma sistematizada entre os gestores e técnicos uma cultura voltada à gestão de custos e tampouco se adotou, até o momento, um sistema de gestão de custos em todos os entes da federação e unidades de saúde do SUS. Sem informação básica sobre os custos dos serviços e dos procedimentos, como discutir mecanismos eficientes de remuneração dos prestadores? Ou fazer melhor uso dos recursos existentes? Ou mesmo discutir as situações nas quais a compra descentralizada é preferível à compra centralizada [6]? A informação necessária e oportuna é imprescindível à gestão eficiente.

UD - Na sua opinião, a única saída seria o aumento dos gastos com saúde ou existe alguma alternativa?

FSV - Aumentar o gasto e melhorar o desempenho são duas premissas básicas para o aperfeiçoamento do SUS.

UD - Quais são as iniciativas já implementadas com o intuito de racionalizar o uso de recursos e melhorar o desempenho?

FSV - A seleção de medicamentos, por exemplo, foi adotada no Brasil muito antes da criação do SUS. Hoje, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) continua utilizando critérios como eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade para incorporação não só de medicamentos como de outras tecnologias. As avaliações econômicas em saúde e as análises de impacto orçamentário ganharam espaço e muitos programas e serviços são implantados considerando pelo menos um estudo de custos. No Ministério da Saúde, o Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento (DESID) tem desenvolvido iniciativas relevantes que poderiam ser discutidas e aprimoradas pelos gestores e técnicos, tendo seu uso catalisado no âmbito do SUS, entre elas, o Sistema de Apuração e Gestão de Custos do SUS (Apura-SUS), que tem sido implantado em algumas unidades hospitalares, em uma experiência muito promissora; o Banco de Preços em Saúde (BPS); o fomento à criação de Núcleos de Economia da Saúde em Secretarias de Saúde, para dar suporte ao uso do conhecimento em economia da saúde na tomada de decisão pelos gestores. Enfim, há iniciativas relevantes já adotadas que poderiam ser fortalecidas com decisão política.

UD - Você acredita que exista a possibilidade da PEC causar êxodo de bons profissionais do setor público para o setor privado?

FSV - Bem, sempre é possível porque com o congelamento do gasto federal e, em contexto de crescimento econômico, quando se compara com a regra vigente da EC 86, haveria impacto também para as transferências [9] do SUS para estados e municípios, e isso afetaria o montante de recursos sob execução direta destes entes da federação. Como estados e municípios são responsáveis em sua grande maioria pelas contratações, menor disponibilidade de recursos poderia impactar as políticas salariais e isso contribuir para o êxodo de profissionais. É preciso lembrar que o esforço fiscal, especialmente dos municípios, já é muito grande.  Ademais, dificuldades na disponibilização de recursos tecnológicos para o atendimento à população, por exemplo, material médico-hospitalar, medicamentos, equipamentos, exames etc, também poderiam contribuir para este quadro.

UD - Uma das críticas mais comuns ao governo Dilma se refere às desonerações [7] ao setor privado, que cresceram muito a partir de 2011. Qual foi o impacto, para a saúde, de tais desonerações?

FSV - Não conheço estudos que tratem especificamente dos efeitos para a saúde das desonerações concedidas a partir de 2011. O que se sabe é que o gasto tributário [8] com saúde no Brasil é bastante elevado. Ele diz respeito àquilo que o Estado deixa de arrecadar para a promoção de atividades ou programas na área da saúde. Esta renúncia é destinada às pessoas físicas, jurídicas, à indústria farmacêutica e aos hospitais filantrópicos. Há um estudo publicado pelo Ipea este ano que mostra que 25,4 bilhões de reais deixaram de ser arrecadados em renúncias fiscais da saúde em 2013.

UD - Na Nota Técnica nº.28 da Diretoria de Estudos e Políticas Sociais (Disoc) do Ipea, "Os impactos do Novo Regime Fiscal para o financiamento do Sistema Único de Saúde e para a efetivação do direito à saúde no Brasil", podemos ler o seguinte:

"Em uma situação de restrição orçamentária importante, é provável que as ações e serviços de prevenção e promoção à saúde sejam mais afetados, o que não é uma boa escolha em saúde pública. É muito mais barato promover e prevenir do que tratar pacientes crônicos, cujos agravos poderiam ter sido evitados." 

Há alguma estimativa sobre quanto se poderia economizar em saúde pública, caso fossem feitos mais investimentos em prevenção e promoção à saúde?

FSV - Não conheço estudos que estimem, de forma global, a economia para a saúde pública caso se investisse mais em prevenção e promoção à saúde. Conheço estudos sobre os custos de doenças. Por exemplo, custos do tratamento de pacientes portadores de doença renal crônica. Com eles se constata que, sob todos os aspectos, é melhor prevenir e tratar doenças como a hipertensão e a diabetes a fim de que os pacientes não progridam para uma doença renal crônica, muito mais onerosa do ponto de vista do tratamento e para a qualidade de vida dos pacientes. O mesmo pode ser dito para ações de vigilância epidemiológica. Melhor vacinar a população do que tratar os doentes. É melhor evitar que as pessoas adoeçam por dengue do que interná-las para tratamento. No geral, as ações de prevenção são mais baratas do que as de reabilitação.

UD - Você pode, por favor, exemplificar algumas das possíveis ações de prevenção e promoção à saúde?

FSV - São ações de prevenção à saúde aquelas de vigilância sanitária e epidemiológica, tais como, inspeção sanitária, vacinação, educação em saúde, controle de doenças (combate ao mosquito da dengue, zika e chikungunya), de prevenção de agravos, desenvolvidas no âmbito da atenção básica à saúde (Estratégia Saúde da Família), entre outras. As ações de promoção à saúde dizem respeito ao incentivo à adoção de hábitos saudáveis de vida, como exemplo, a prática de exercícios físicos, a alimentação equilibrada, entre outras.

UD - Você fala em "acesso universal e integral" à saúde, mas diz que isso não é o mesmo que "tudo para todos". Qual a diferença?

FSV - Acesso universal e integral diz respeito ao direito garantido pela Constituição de 1988 a todos os cidadãos brasileiros de serem atendidos no SUS em diferentes níveis de complexidade do sistema, seja na atenção básica ou na alta complexidade, o que inclui ações de promoção, prevenção e reabilitação da saúde, além do acesso a medicamentos e outros produtos para a saúde. A própria Constituição diz que o direito à saúde deve ser garantido mediante políticas econômicas e sociais. O SUS é um dos meios para assegurar esse direito e o acesso às tecnologias dentro do sistema também é regulado por meio de políticas. Por isso, foi criada a Comissão Nacional para a Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), que é responsável pela decisão sobre a incorporação de medicamentos e outras tecnologias. Por exemplo, o mercado farmacêutico brasileiro oferece uma infinidade de produtos, mas nem todos estão disponíveis no SUS. No mercado há medicamentos que não oferecem vantagens do ponto de vista de sua eficácia, efetividade e custo-efetividade em relação a outros já disponíveis, não sendo, portanto, racional dos pontos de vista terapêutico e econômico que sejam oferecidos pelo sistema. Também é preciso lembrar que um dos princípios do SUS é o de igualdade do acesso, que para ser alcançada depende muitas vezes da adoção de medidas para tratar os desiguais de forma desigual, desdobrando-se no princípio de equidade do acesso. Alguns medicamentos estão disponíveis aos usuários mediante atendimento aos critérios de inclusão de determinado protocolo. Em linhas gerais, o que quero dizer com isso é que se garante o tratamento para a população com os produtos disponíveis em listas previamente definidas e que para casos específicos o acesso a determinado produto exige o cumprimento de requisitos. Isso é importante para a sustentabilidade do sistema. Portanto, acesso universal e integral não se traduz em “tudo para todos” (tudo o que há no mercado para todos). A Organização Mundial da Saúde defende que os países devem selecionar os medicamentos essenciais para garantia do acesso a eles, com uso racional, desde a década de 1970.

UD - Fala-se em acirramento dos conflitos distributivos, caso a PEC seja aprovada. Você acredita que a saúde tenha força suficiente no congresso para, no mínimo, não perder espaço no orçamento?

FSV - A questão não é de ter mais ou menos força. Tanto a saúde quanto a educação teriam seus pisos garantidos com a PEC, o que significa que seu valor real seria congelado, mas preservado ao longo dos anos. O problema seria maior para as outras políticas que seriam obrigadas a encolher, uma vez que os benefícios previdenciários consumiriam parcela maior do teto de gastos, ainda que se aprove no curto prazo uma reforma da previdência. Veja que a restrição seria maior para as políticas de habitação, assistência social, segurança pública, cultura, alimentação, ciência e tecnologia, investimentos (saneamento básico, transporte, etc), entre outras. Como será possível defender recursos para além do piso da saúde sabendo que isso será feito com o sacrifício ainda maior de políticas igualmente importantes para a qualidade de vida das pessoas e que, em muitos casos, atuam sobre os determinantes sociais da saúde? Para a saúde ganhar mais recursos, outra política terá que perder recursos.

UD - Você vê a possibilidade, com a aprovação da PEC, da necessidade do estabelecimento de uma prioridade entre saúde ou educação?

FSV - Não. Os estudos mostram que tanto a saúde quanto a educação são fundamentais ao desenvolvimento econômico e social de uma nação. Não é possível pensar em desenvolvimento de uma sociedade sem esses dois pilares.

UD - Caso haja alguma, qual é a consequência mais imediata da PEC 241/55, que poderá ser sentida já ao longo de 2017 na Saúde?

FSV - As consequências do congelamento de gastos em relação à regra da EC 86 será sentida a partir do momento em que a economia voltar a crescer. A regra da EC 86 não protege a saúde em momento de recessão econômica e, especialmente entre 2016 e 2020 por causa do percentual escalonado de aplicação de recursos, começando em 13,2% da receita corrente líquida (RCL) e finalizando em 15%. Veja, o gasto federal em 2015 correspondeu a 14,8% da RCL. Para 2016, o mínimo é de 13,2% e com queda de arrecadação em relação ao ano anterior. Por isso, a mudança da PEC na Câmara para que o congelamento iniciasse em 2018, a partir da aplicação de 15% da RCL de 2017, representou um ganho para a saúde em relação à proposta inicial da PEC. Contudo, com a retomada do crescimento econômico haverá um distanciamento entre o gasto congelado e o que poderia estar sendo aplicado, caso a EC 86 estivesse vigente, resultando em perdas para a saúde. O que na essência a PEC 55 faz é uma reforma do modelo de financiamento do SUS ao desvincular as despesas com saúde das receitas (da arrecadação). O modelo de vinculação dado no período de 2000 a 2015 (Emenda Constitucional nº 29 [12]) foi importante para ampliar o orçamento da saúde e estabilizá-lo em relação à participação do gasto com saúde no PIB. O teto de gastos reduziria, com a retomada do crescimento econômico, a participação das despesas primárias no PIB, provocando uma diminuição do tamanho do Estado. Portanto, a PEC 55 (241) implica uma reforma implícita do Estado brasileiro.

Notas:

[1] Cenário provável: O cenário a que nos referimos pode ser visto na Nota Técnica nº28 da Diretoria de Estudos e Políticas Sociais do Ipea - http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/nota_tecnica/160920_nt_28_disoc.pdf.

[2] Regra atual de aplicação mínima em ASPS pelo Governo Federal, dada pela Emenda Constitucional nº 86 : A Emenda Constitucional nº86, promulgada em março de 2015, fala sobre execução orçamentária e estabelece uma vinculação progressiva da Receita Corrente Líquida (RCL – ver verbete) para Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS): em 2016, 13,2% da RCL; em 2017, 13,7%; em 2018, 14,1%; em 2019, 14,5%; de 2020 em diante, 15%

[3] Produto Interno Bruto: O PIB é a soma dos valores de tudo o que é produzido no país, descontadas as duplicidades – por exemplo, quando o trigo é produzido e vendido para quem faz a farinha do trigo, que por sua vez é vendida para quem faz pão, apenas o valor final do pão é contabilizado, em vez das duas vendas envolvidas (de quem faz o trigo para quem faz a farinha; de quem faz a farinha para quem faz o pão). O PIB do Brasil em 2015 foi de aproximadamente 6 trilhões de reais.

[4] Receita Corrente Líquida: A Receita Corrente Líquida (RCL) equivale à soma das receitas tributárias, de contribuições, patrimoniais, industriais, agropecuárias, de serviços, transferências correntes e outras receitas também correntes, retirados os repasses, no caso da União, para Estados e Municípios, as contribuições para a Seguridade Social e para o Fundo de Amparo ao Trabalhador. (RCL, ver inciso IV: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp101.htm; PIS/PASEP: https://www.fazenda.sp.gov.br/folha/nova_folha/pis_pasep.asp). A estimativa de RCL para 2016 é de aproximadamente 700 bilhões de reais.

[5] IPCA: O Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) é o mecanismo oficial do Governo Federal usado para medir as metas de inflação no Brasil. Ele leva em conta a variação do custo de vida de famílias que tenham rendimento entre um e quarenta salários mínimos.

[6] Compra descentralizada x compra centralizada: A centralização da compra se dá quando ela é feita por uma parte distante, na hierarquia, para um todo. Por exemplo, se é o Ministério da Saúde, órgão do Governo Federal, quem decide sobre compras de medicamentos para todo o SUS, há compra centralizada; compra descentralizada, neste caso, seria cada município decidir quais medicamentos e em que quantidade comprar, de acordo com as próprias necessidades.

[7] Desoneração (tributária): conjunto de regimes fiscais específicos para produtos ou operações, viabilizando redução da carga fiscal de produtos, operações ou um conjunto de atividades sujeitos à tributação. Dito de outra forma, uma desoneração acontece quando o Governo Federal escolhe por reduzir impostos sobre algum produto ou operação. (fonte: http://www.portaltributario.com.br/guia/incentivosfiscais.htm)

[8] Gasto tributário: também conhecido como “benefício tributário”, renúncia de arrecadação fiscal advinda de isenções, anistias, remissões, subsídios e benefícios dados pelo governo e de natureza tributária (aqui englobam as famosas “desonerações”, mas não apenas elas); funciona como uma forma de “financiamento” do governo a certa parcela de contribuintes (como um setor econômico ou cadeia produtiva), tendo assim um caráter de “desembolso” do governo. Dito de outra forma, o gasto tributário acontece quando o Governo Federal opta por não colher impostos de alguma parcela de contribuintes.

[9] Transferências: valor que a União (governo federal) transfere aos estados e municípios para determinada área (como saúde e educação). Esses repasses são estabelecidos via Constituição Federal de 1988 ou por Lei específica que, subtraídos da receita corrente total (composta por receitas tributárias, de contribuições, patrimoniais, industriais, agropecuárias, de serviços, transferências correntes e outras receitas também correntes), formam a receita corrente líquida (fontes: LOA de 2016, http://www.tesourotransparente.gov.br/ckan/dataset/receita-corrente-liquida-da-uniao)

[10] Orçamento federal: estabelecido via aprovação da Lei Orçamentária Anual no Congresso e no Senado, e sancionada pelo Presidente da República, é o orçamento previsto de receitas e despesas para o exercício financeiro do ano a que a Lei em si se refere. Como a Lei é sancionada antes da ocorrência do próprio exercício, é feita uma previsão de receitas, a qual é baseada no que foi obtido como receita no período anterior.

[11] Paridade do poder de compra: a PPC é, segundo o IPEA, “... um método alternativo à taxa de câmbio. Muito útil para comparações internacionais, mede quanto uma determinada moeda poderia comprar se não fosse influenciada pelas razões de mercado ou de política econômica que determinam a taxa de câmbio. Leva em conta, por exemplo, diferenças de rendimentos e de custo de vida. É necessária para comparações de produtos internos brutos (PIBs). Com relação a 146 países abrangidos no cálculo em dólares PPC feito pelo Banco Mundial com dados de 2005, apenas 19 (todos eles entre os mais desenvolvidos) apresentam taxa inferior à verificada nas transações comerciais. Os Estados Unidos, país padrão do dólar, tem PPC = 1. Todos os demais apresentam ganho no PIB em dólar PPC.” (fonte: http://www.ipea.gov.br/desafios/index.php?option=com_content&view=article&id=2146:catid=28&Itemid=23)

[12]  Emenda Constitucional nº29/2000: A Emenda Constitucional nº 29, promulgada em setembro de 2000, fala sobre a vinculação de recursos e foi importante para assegurar recursos mínimos para o financiamento de Ações e Serviços Públicos de Saúde. Para mais, vide https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Emendas/Emc/emc29.htm

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